Glosario de Medicare

Enfermedad cardiovascular

Un monto que se le puede exigir que pague como su parte del costo por servicios o medicamentos de venta con receta. El coseguro generalmente es un porcentaje (por ejemplo, el 20%).

Un monto que se le exige que pague como su parte del costo por un servicio o suministro médico, como un visita al médico, una visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento de venta con receta. Por lo general, un copago no es un porcentaje, sino un monto establecido. Por ejemplo, podría pagar $10 o $20 por una visita al médico o por un medicamento de venta con receta.

Una institución que provee principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y brinda varios servicios que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, servicios de patología del habla/lenguaje y servicios de evaluación del entorno del hogar.

La participación en los costos se refiere a los montos que un miembro tiene que pagar por los servicios o medicamentos que recibe. Incluye una combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) un deducible que un plan puede imponer antes de cubrir servicios o medicamentos; (2) un “copago” fijo que un plan requiere cuando se recibe un servicio o un medicamento específicos; o (3) un “coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o un medicamento específicos.

Un tipo de plan de salud de Medicare que se especializa en tratar a personas con necesidades crónicas de atención médica que incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca crónica, trastorno pulmonar crónico, diabetes o demencia.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (también llamado “donut hole”). Esto significa que existe un límite temporal en la cobertura del plan de medicamentos. Algunos planes ofrecen cobertura adicional de medicamentos genéricos durante este período.

El monto que debe pagar por servicios de atención médica o recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Una emergencia médica ocurre cuando usted o una persona no experta con criterio prudente y conocimientos medios de salud y medicina, creen que usted tiene síntomas médicos que requieren atención médica inmediata a fin de impedir la pérdida de la vida, de un miembro o de una función de un miembro. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor severo o afección médica que empeora rápidamente.

Los servicios cubiertos son: 1) servicios prestados por un proveedor calificado para proveer servicios de emergencia; y 2) servicios necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia.

Un programa de Medicare destinado a ayudar a personas con recursos e ingresos limitados a que paguen costos del programa de medicamentos de venta con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguros.

Un plan HMO contrata a instituciones y a profesionales de atención médica para crear una red de proveedores. Cuando se inscribe en uno de estos planes, debe elegir un proveedor de atención primaria (primary care provider, PCP) que forma parte de la red de proveedores. Las HMO proporcionan atención integrada y están centradas en la prevención y el bienestar.

Un plan HMO que le permite recibir servicios fuera de la red por un costo más alto.

Límite máximo de cobertura en la etapa inicial de cobertura.

Es la etapa antes de que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado $2,930, incluidos los montos que haya pagado y que nuestro plan haya pagado en su nombre.

Los planes de Medicare Advantage que no ofrecen la cobertura de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare.

Los planes de Medicare Advantage que ofrecen la cobertura de medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare.

El máximo que paga de su bolsillo durante el año calendario por servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y de la Parte B. Los montos que paga por las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Los medicamentos de venta con receta no se incluyen en el monto máximo de su bolsillo.

Una farmacia de la red es aquella en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener beneficios en sus medicamentos de venta con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas estarán cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red.

Los proveedores, como médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otras instituciones de atención médica, que hayan firmado contratos para proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Estos proveedores ya han aceptado brindar atención a los miembros de nuestro plan. Los proveedores de la red también pueden llamarse “proveedores de plan”.

Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proveer medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que obtiene en las farmacias que no pertenecen a la red no estarán cubiertos por nuestro plan a menos que se cumplan determinadas condiciones.

Un proveedor o institución con los que no hemos firmado un contrato o acordado que coordinaran o proporcionaran servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores que no pertenecen a la red son aquellos que no están empleados por el plan, que no son de su propiedad o que no son operados por este, o que no tienen contrato para proveerle servicios cubiertos.

La obligación del miembro de participar en los costos al pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se denomina costo “de bolsillo” del miembro.

El pago periódico efectuado a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica o cobertura de medicamentos de venta con receta.

Un plan PPO es un plan de Medicare Advantage que dispone de una red de proveedores contratados que han acordado proveer tratamiento a los miembros del plan por un monto de pago específico. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan tanto si se reciben de proveedores de la red como de proveedores que no pertenecen a la red. Por lo general, la participación en los costos del miembro será más alta si los beneficios del plan se reciben de proveedores que no pertenecen a la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los costos de bolsillo por servicios recibidos de proveedores de la red y un límite más elevado sobre el total de costos combinados de bolsillo por servicios de proveedores de la red y que no pertenecen a la red.

Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor que consulta en primer lugar para la mayoría de los problemas de salud. Esta persona se asegura de que reciba la atención que necesita para mantenerse sano. También puede consultar a otros médicos o proveedores de atención médica sobre su atención y derivarlo a estos. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar al proveedor de atención primaria antes de ver a otro proveedor de atención médica.

Aprobación previa para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestra lista de medicamentos. Algunos medicamentos solo estarán cubiertos si su médico u otro proveedor de la red obtiene la aprobación previa.

Un plan de Medicare Advantage ofrecido por una compañía de seguros privada. Un plan PFFS no es igual a Original Medicare o a una póliza de seguro suplementario de Medicare (Medigap). Por lo general, puede recibir atención de un proveedor aprobado por Medicare, como un médico u hospital que, antes de proveerle tratamiento, haya aceptado los términos y condiciones de pago del plan. Debe mostrar su tarjeta de identificación de afiliación al plan cada vez que visite a un proveedor de atención médica. Si se une a un plan PFFS, no todos los proveedores aceptarán los términos de pago del plan o acordarán proveerle tratamiento. Antes de recibir servicios, pregunte a su médico u hospital si están dispuestos a comunicarse con el plan para obtener información del pago, y a aceptar los términos de pago del plan. En la tarjeta se incluye un número de teléfono o sitio web para averiguar los términos y condiciones de pago del plan. Esto le otorga a su proveedor el derecho de decidir si acepta los términos y condiciones de pago del plan. Si necesita atención de emergencia, esta estará cubierta sin importar si el proveedor acepta o no los términos de pago del plan.

Obtener la aprobación previa antes de que pueda utilizar otros proveedores en la red, como especialistas, hospitales, instituciones de enfermería especializada u organizaciones de atención domiciliaria. No se exigen derivaciones para la atención de emergencia o urgencia.

Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y el lenguaje y terapia ocupacional.

Atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación provistos diariamente y de forma continua en una institución de enfermería especializada. Algunos ejemplos de atención en una institución de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un enfermero o un médico.

Un tipo especial de plan de Medicare Advantage que ofrece atención médica más enfocada para grupos específicos de personas, como los que tienen Medicare y Medicaid o que padecen ciertas afecciones médicas crónicas. Los SNP ofrecen a sus miembros todos los servicios de Medicare Parte A (Seguro de hospital), Medicare Parte B (Seguro médico) y la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare (Parte D).

Atención de urgencia