Medicare

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Agravios y apelaciones de Medicaid

Determinaciones iniciales

Si tiene problemas para obtener los medicamentos de la Parte D de Medicare, la atención médica o los servicios de la Parte C de Medicare que necesita, el pago para los medicamentos de la Parte D o un servicio de la Parte C que ya recibió, debe solicitar al plan una determinación inicial.

La determinación inicial que realizamos es el punto de partida para analizar las solicitudes que pueda tener en cuanto a la cobertura de un medicamento de la Parte D o la Parte C de Medicare que necesite, o el pago de un medicamento de la Parte D o la atención médica o el servicio de la Parte C que ya recibió.

Usted, el médico que realice la receta o una persona que usted asigne puede solicitarnos una determinación inicial. La persona que usted nombre será su representante asignado. Para obtener información acerca de cómo nombrar un representante asignado, puede llamar a Servicios para miembros.

Una decisión acerca de si se le brindará o pagará la atención médica o servicio de la Parte C de Medicare que solicite puede ser una decisión estándar tomada dentro del plazo estándar o puede ser una decisión rápida tomada más rápidamente. La decisión rápida también se conoce como “decisión acelerada”. Si necesita información adicional, consulte la Evidencia de cobertura (capítulo 7 para los planes MA únicamente y capítulo 9 para los planes MAPD) o llame para obtener más detalles.

Apelaciones

Usted o su representante puede solicitarnos una revisión de nuestra determinación inicial, aun si solo una parte de nuestra decisión no concuerda con lo que solicitó. Una apelación al plan sobre un medicamento de la Parte D de Medicare también se denomina “redeterminación” del plan. Una apelación que se realice al plan sobre la atención médica o servicios de la Parte C de Medicare también se denomina una “reconsideración” del plan. Cuando recibimos su solicitud de revisión de la determinación inicial, presentamos la solicitud a las personas de nuestra organización que no participaron en la determinación inicial. Esto ayuda a garantizar una nueva revisión de su solicitud.

¿Qué tan pronto debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación en el lapso de 60 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Es posible que le demos más tiempo si tiene un buen motivo para no cumplir con la fecha límite. Llame (vea los números telefónicos a continuación) o consulte la Evidencia de cobertura, (capítulo 7 para los planes MA únicamente y capítulo 9 para los planes MAPD) para obtener más información sobre cómo presentar una apelación y sobre lo que sucede durante el proceso.

¿Qué es un agravio?

Un agravio es una queja que no involucra los problemas relacionados con la aprobación o el pago de los medicamentos, la atención médica o los servicios de la Parte C y D de Medicare, los problemas relacionados con el alta hospitalaria demasiado temprana o los problemas relacionados con la finalización demasiado temprana de los servicios de una institución de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF), una organización de atención domiciliaria (home health agency, HHA) o una institución de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF).

¿Qué tipos de problemas pueden inducirlo a presentar un agravio?

Problemas relacionados con el servicio que recibe de Servicios para miembros.
Si considera que lo indujeron a abandonar el plan (cancelar la inscripción).
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no brindarle una decisión “rápida” o una apelación “rápida”.
No le brindamos una decisión dentro del plazo requerido.
No le proporcionamos los avisos requeridos.
Cree que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de entender.
Debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas.
Comportamiento grosero por parte de los farmacéuticos u otros miembros del personal de la red.
No enviamos su caso a la entidad de revisión independiente si no le proporcionamos una decisión de forma oportuna.
Problemas con la calidad de la atención médica o los servicios que recibe, incluida la calidad de la atención durante la estancia hospitalaria.
Problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en la sala de espera o en la sala de exámenes.
Problemas para obtener citas cuando las necesita o porque debe esperar demasiado tiempo para obtenerlas.
Comportamiento grosero por parte de médicos, enfermeros, recepcionistas u otros miembros del personal.
Limpieza o condiciones de los consultorios médicos, clínicas u hospitales.

Cómo nombrar a un representante

Usted o una persona que usted asigne puede presentar un agravio. La persona que usted asigne será su representante. Puede asignar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona que actúe en su nombre. Otras personas posiblemente ya estén autorizadas por el tribunal o conforme a las leyes estatales para que actúen en su nombre. Si desea que una persona actúe en su nombre y aún no ha sido autorizada por el tribunal o conforme a las leyes estatales, usted y la persona deben firmar y fechar una declaración que otorgue a la persona el permiso legal para que sea su representante. Para obtener información acerca de cómo nombrar un representante o si necesita ayuda, llame a Servicios para miembros al 1-866-690-4842 (las personas con problemas auditivos [TTY] deben llamar al 1-800-617-0177), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 11:00 p. m., hora estándar del este.

Universal Health Care, Inc., Universal Health Care Insurance Company, Inc., Universal HMO of Texas, Inc. y Universal Health Care of Nevada, Inc.
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Última modificación: 02/23/2012 5:30:00 p. m., hora del este